Urolitiasi Felina da Struvite e Ossalato di Calcio

L’urina del gatto è una soluzione intricata in cui sali, come l’ossalato di calcio e il fosfato di magnesio ammonio, possono rimanere in soluzione anche in condizioni di sovrasaturazione. Tuttavia, questa urina ha una certa energia potenziale per la precipitazione, ovvero la tendenza a formare cristalli dai sali disciolti. Quando questi cristalli si aggregano e crescono in calcoli prima di essere espulsi, si formano gli uroliti.

Gli uroliti felini si formano principalmente nella vescica urinaria o nel bacinetto renale. Sono più comunemente trovati nella vescica urinaria e nell’uretra, ma possono anche trovarsi nei reni e negli ureteri. E potrebbe sorprendere sapere che l’urolitiasi potrebbe colpire fino al 25% dei gatti con malattie del tratto urinario inferiore.

Fisiopatologia

Uroliti di Struvite

Circa il 45% degli uroliti nei gatti consiste interamente o prevalentemente di struvite, e la maggior parte degli uroliti di struvite nei gatti si forma in urina sterile. La fisiopatologia della formazione di uroliti di struvite in urina sterile è un enigma; tuttavia, sono stati implicati fattori dietetici e metabolici che risultano in urina alcalina e concentrazioni aumentate di magnesio, ammonio e fosfato nell’urina.

Fattori Dietetici

Diete ricche di magnesio, fosforo, calcio, sodio, cloruro e fibre, con un contenuto proteico moderato, sono state associate a un rischio aumentato. La maggiore capacità dei gatti di concentrare l’urina potrebbe essere parzialmente responsabile della formazione di uroliti nei gatti senza infezioni del tratto urinario.

Fattori Metabolici

Inoltre, la formazione di uroliti di struvite sterili potrebbe essere due volte più probabile se il pH dell’urina è costantemente elevato. Il pH urinario alcalino è comunemente influenzato dalla dieta, ma può anche essere associato a terapie farmacologiche e disturbi dei tubuli renali.

Infezione

Gli uroliti di struvite nei gatti possono essere associati a UTI, specialmente quando causati da batteri che producono ureasi, come Staphylococcus e Proteus. In tali casi, l’ureasi aumenta la concentrazione di ammonio nell’urina, risultando in un aumento del pH urinario. Interessante notare che gli uroliti di struvite associati a UTI tendono ad essere più radiodensi degli uroliti di struvite che si formano in urina sterile.

Uroliti di Ossalato di Calcio

Entrando ancora più in profondità nel mistero dell’urina felina, ci imbattiamo negli uroliti di ossalato di calcio. I fattori coinvolti nella patogenesi dell’urolitiasi da ossalato di calcio nei gatti non sono completamente compresi, ma coinvolgono una supersaturazione dell’urina con calcio e ossalato:

  • Un aumento dell’assunzione dietetica o della produzione endogena di ossalato può risultare in iperoxaluria.
  • Il metabolismo della vitamina C, glicina e gliossilato può aumentare la produzione e l’escrezione di ossalato.
  • L’assorbimento enterico di ossalato potrebbe effettivamente aumentare se (1) l’assunzione dietetica di calcio è bassa e (2) meno ossalato nell’intestino è complessato con il calcio.
  • L’ipercalciuria può derivare da ipercalcemia manifesta (ad esempio, ipercalcemia idiopatica, adenocarcinoma paratiroideo).
  • Concentrazioni ridotte di inibitori della cristallizzazione dell’ossalato di calcio (ad esempio, citrato, magnesio, nefrocalcina e osteopontina) possono contribuire alla formazione di uroliti di ossalato di calcio.

Fattori Dietetici e Metabolici

Come per gli uroliti di struvite, anche la dieta può influenzare lo sviluppo degli uroliti di ossalato di calcio. I gatti alimentati con diete a basso contenuto di sodio o potassio o diete formulate per massimizzare l’acidità dell’urina sono a rischio aumentato. Nel 1981, meno del 10% degli uroliti felini analizzati al Minnesota Urolith Center erano di ossalato di calcio; nel 2013, quella percentuale era aumentata al 41%. L’uso di diete acidificanti è ritenuto aver giocato un ruolo in questo aumento. Inoltre, l’acidosi metabolica aumenta la mobilizzazione di calcio dall’osso e contribuisce all’ipercalciuria e alla ridotta escrezione urinaria di citrato.

Fattori di Rischio

Uroliti di Struvite

  • Età: L’incidenza massima di uroliti di struvite nei gatti sembra essere tra i 2 e i 7 anni.
  • Sesso: Le gatte sembrano avere un rischio maggiore di urolitiasi da struvite.
  • Razza: Alcune razze come Burmese, Persiano, Himalayano, Rex, Abissino, Blu Russo, Birmano e Siamese sembrano avere un rischio ridotto, anche se uno studio ha trovato che i gatti siamesi hanno un rischio maggiore.
  • Infezione concomitante: Gli uroliti di struvite associati all’infezione sono più comuni nei gattini e nelle gatte anziane.

Uroliti di Ossalato di Calcio

  • Età: I gatti più anziani (8-12 anni) sono i più colpiti dagli uroliti di ossalato di calcio.
  • Sesso: Sono i gatti maschi a sviluppare più comunemente uroliti di ossalato di calcio.
  • Razza: I gatti maschi a pelo corto, medio e lungo sembrano essere 1,4 volte più inclini a sviluppare un urolito di ossalato di calcio piuttosto che uno di struvite, mentre sia i maschi che le femmine di razza pura sembrano essere a rischio.
  • Condizioni concomitanti: Mentre l’UTI concomitante sembra essere rara nei gatti con uroliti di ossalato di calcio, molti gatti con CKD hanno anche nefroliti di ossalato di calcio.

La ricorrenza degli uroliti di ossalato di calcio nei gatti è un potenziale problema. In uno studio su oltre 2000 gatti con uroliti di ossalato di calcio, il 7% ha avuto una prima ricorrenza. Questi risultati sottolineano la necessità di protocolli medici volti a ridurre la ricorrenza degli uroliti di ossalato di calcio dopo la rimozione dell’urolito.

Segni Clinici

I segni clinici dell’urolitiasi nei gatti dipendono dal numero di uroliti, dalla loro posizione e dalle loro caratteristiche fisiche. Un singolo urolito liscio nella vescica o nel bacinetto renale potrebbe essere meno irritante rispetto a più uroliti o uroliti con bordi irregolari o appuntiti. L’urolitiasi complicata da UTI batterica è più probabile che causi infiammazione dei tessuti rispetto all’urolitiasi sterile.

Nefroliti

I nefroliti spesso non presentano sintomi, ma possono essere associati a ematuria microscopica o macroscopica. Tutti i nefroliti hanno il potenziale di danneggiare il tessuto renale e causare infiammazione cronica; questa infiammazione cronica può ridurre i normali meccanismi di difesa dell’ospite e aumentare il rischio di pielonefrite batterica ascendente nei gatti con UTI inferiori.

I nefroliti più grandi possono causare idronefrosi associata a ostruzione pelvica e/o ureterale. I nefroliti più piccoli possono passare attraverso l’uretere senza sintomi; tuttavia, l’idrouretere e l’idronefrosi possono essere secondari a ostruzione ureterale indotta da uroliti o a stenosi.

Ureteroliti

Gli ureteroliti possono essere asintomatici o associati a vari gradi di dolore addominale e riduzione dell’appetito. Nei gatti con CKD preesistente, un’ostruzione ureterale parziale o completa spesso risulterà in una decompensazione “acuta su cronica” della funzione renale che può includere iperkaliemia e/o acidosi. L’ostruzione ureterale in un gatto con funzione renale precedentemente normale potrebbe non essere associata a anomalie clinicopatologiche, specialmente se è unilaterale, ma potrebbe essere palpabile un’asimmetria renale a causa dell’idronefrosi.

Cistoliti

I cistoliti possono essere asintomatici o, invece, irritare l’uroepitelio, causando ematuria, pollachiuria e disuria/stranguria. I cistoliti di struvite possono derivare da UTI batterica produttrice di ureasi; tuttavia, qualsiasi urocistolito può irritare l’uroepitelio, compromettere i meccanismi di difesa dell’ospite e predisporre il paziente a una UTI batterica complicata.

Uroliti Uretrali

Gli uroliti uretrali sono cause comuni di ostruzione uretrale parziale o completa nei maschi, portando a un flusso urinario alterato o assente, ematuria o disuria/stranguria. In caso di ostruzione uretrale completa, azotemia postrenale e uremia si sviluppano entro 24-36 ore.

Diagnosi

Tecniche di Imaging

Il numero, la composizione minerale, le dimensioni e la posizione nel tratto urinario influenzano l’aspetto radiografico e ultrasonografico degli uroliti.

  • Gli uroliti di ossalato di calcio sono tipicamente i più radiopachi di tutti gli uroliti e di solito sono facilmente osservabili nelle radiografie semplici.
  • Gli uroliti di struvite sono meno radiopachi rispetto agli uroliti di ossalato di calcio.
  • Piccoli uroliti (< 3 mm) di qualsiasi composizione possono essere difficili da visualizzare nelle radiografie di routine.
  • I nefroliti di ossalato di calcio possono essere difficili da differenziare dalla mineralizzazione del tessuto renale morbido nelle radiografie di routine.

Le indicazioni per tecniche di imaging diverse dalla radiografia includono:

  • Ecografia: Per la rilevazione di uroliti radiotrasparenti, nonché di uropatia ostruttiva che causa dilatazione del bacinetto renale o dell’uretere.
  • Combinazione di radiografia ed ecografia: Consigliata per diagnosticare nefroliti e ureteroliti. L’ecografia può anche essere utilizzata per documentare la dilatazione del bacinetto renale e la dilatazione ureterale in caso di ostruzione ureterale.
  • Cistografia a doppio contrasto: Aumenta la sensibilità nella rilevazione di uroliti piccoli o radiotrasparenti.
  • Urografia endovenosa ed ecografia: Possono essere utilizzate per rilevare nefroliti radiotrasparenti e differenziare il tessuto renale mineralizzato dai veri nefroliti.
  • Pielografia anterograda guidata da ultrasuoni: Per documentare l’ostruzione ureterale.

Cistoscopia

La cistoscopia transuretrale può essere eseguita sia nei gatti maschi (con uno strumento flessibile) che nelle femmine (con uno strumento rigido) per la diagnosi di cistoliti; tuttavia, è necessaria l’anestesia generale. Nei gatti femmina, la litotripsia laser holmium:YAG associata alla cistoscopia può essere utilizzata per “frantumare” non invasivamente i cistoliti e rimuoverli dalla vescica senza chirurgia. La cistoscopia può anche essere utilizzata per ottenere tessuto bioptico dal tratto urinario inferiore.

Risultati di Laboratorio

Il pH dell’urina, la cristalluria e la presenza di batteri produttori di ureasi possono aiutare nell’identificazione presuntiva del tipo di urolito. Le concentrazioni di calcio ionizzato nel siero dovrebbero essere valutate nei casi sospetti di uroliti di ossalato di calcio per escludere l’ipercalcemia.

Gli uroliti possono essere causati da un’UTI (struvite) o possono compromettere i normali meccanismi di difesa dell’ospite e predisporre i gatti (in particolare le gatte) all’UTI. Pertanto, dovrebbe essere eseguita regolarmente una coltura delle urine.

Diagnosi Definitiva

La diagnosi definitiva richiede un’analisi minerale quantitativa degli uroliti che sono stati espulsi o recuperati dal tratto urinario.

Trattamento

I principi generali per il trattamento dei calcoli uretrali includono il sollievo dall’ostruzione uretrale e la decompressione della vescica, se necessario, che di solito può essere ottenuta attraverso:

  • Il passaggio di un catetere di piccolo calibro
  • Cistocentesi
  • Spostamento dei calcoli uretrali tramite idropropulsione.

Dovrebbe essere avviata una terapia fluida per ripristinare l’equilibrio di acqua ed elettroliti, se esiste azotemia postrenale.

Terapia Chirurgica

L’intervento chirurgico per i nefroliti di ossalato di calcio (oltre al trattamento dietetico per rallentare la crescita degli uroliti) di solito non è raccomandato. Allo stesso modo, l’intervento chirurgico degli ureteroliti di solito non è raccomandato. In entrambi i casi, il tasso di complicanze associate alla chirurgia (ad es. funzione renale compromessa e stenosi ureterale) è elevato.

I gatti con urolitiasi ostruttiva dell’uretere sono meglio gestiti con stent ureterali o bypass ureterale sottocutaneo (SUB). La litotripsia laser intracorporea tramite cistoscopia può essere utilizzata per trattare i cistoliti nelle gatte.

Terapia d’Emergenza

L’iperkaliemia è un disturbo elettrolitico potenzialmente letale che può verificarsi nei gatti con azotemia postrenale causata da ostruzione uretrale o rottura della vescica urinaria o dell’uretra. Nei gatti sospettati di avere un’ostruzione uretrale, i segni che suggeriscono iperkaliemia includono:

  • Concentrazioni elevate di potassio sierico, azoto ureico nel sangue e creatinina
  • Bradicardia e reperti elettrocardiografici di onde P appiattite, un intervallo PR prolungato, complessi QRS allargati e onde T alte o appuntite.

Questi risultati indicano la necessità di un trattamento di emergenza per ridurre la concentrazione di potassio sierico prima della sedazione/anestesia per la cateterizzazione uretrale.

Uroliti di Struvite

La dissoluzione medica degli uroliti di struvite felini è efficace; tuttavia, la decisione di procedere chirurgicamente piuttosto che medicalmente coinvolge diverse considerazioni.

Dieta

Le diete di dissoluzione della struvite sono diete acidificanti ridotte in magnesio. A causa del loro alto contenuto di sodio e della loro natura acidificante, queste diete non dovrebbero essere somministrate a gatti immaturi; regine in riproduzione; o gatti con CKD, ipertensione, insufficienza cardiaca congestizia, azotemia/uremia postrenale o ipokaliemia. L’integrazione aggiuntiva di cloruro di sodio e/o acidificanti urinari non è raccomandata con l’uso di diete di dissoluzione.

È ideale passare dalla dieta normale alla dieta di dissoluzione in un periodo di almeno 1 settimana. Effettuare nuove radiografie sui gatti con diete di dissoluzione ogni 2-4 settimane e somministrare la dieta per un minimo di 30 giorni dopo che gli uroliti non sono più visibili radiograficamente. Il tasso di dissoluzione degli uroliti è proporzionale all’area superficiale dell’urolito esposta all’urina insatura. Piccoli uroliti di struvite sterili possono dissolversi in appena 1-2 settimane.

Le diete di dissoluzione della struvite non dissolvono uroliti non di struvite e sono meno efficaci se è presente un’UTI persistente o se al gatto viene somministrato qualcosa oltre alla dieta di dissoluzione.

Antibiotici

Oltre a ridurre la concentrazione di cristalloidi nelle urine, l’eliminazione di qualsiasi UTI batterica è essenziale nel trattamento medico dell’urolitiasi di struvite. Se l’infezione è presente all’inizio del trattamento, continuare gli antibiotici durante tutto il corso della dissoluzione medica perché i batteri vitali possono essere rilasciati dagli uroliti mentre si dissolvono. Selezionare gli antibiotici in base ai risultati della coltura e della sensibilità delle urine. Gli uroliti di struvite indotti da infezione di solito si dissolvono in 2-3 mesi.

Uroliti di Ossalato di Calcio

Le diete di dissoluzione medica per l’urolitiasi di ossalato non sono ancora disponibili. Piccoli urocistoliti possono essere rimossi mediante recupero con catetere o idropropulsione di svuotamento nelle gatte; tuttavia, la chirurgia è il metodo abituale per la rimozione di grandi cistoliti di ossalato di calcio.

Alcuni uroliti di ossalato di calcio, in particolare i nefroliti, possono rimanere clinicamente quiescenti per mesi o anni. I gatti con CKD e con sospetti nefroliti di ossalato di calcio non avevano un rischio aumentato di progressione della malattia renale, crisi uremiche o morte rispetto ai gatti con CKD di stadio simile senza nefroliti. Gestire i pazienti con nefroliti con protocolli medici progettati per prevenire o rallentare la crescita degli uroliti di ossalato di calcio e monitorare la posizione e le dimensioni dei nefroliti più volte all’anno con radiografia o ecografia.

La decompensazione acuta di un paziente con CKD e nefroliti noti o sospetti dovrebbe indurre una rapida valutazione per escludere una uropatia ostruttiva.

Follow-up e Monitoraggio

  • Utilizzare la radiografia o l’ecografia per garantire la completa rimozione degli uroliti.
  • Monitorare gli effetti del trattamento preventivo sul pH delle urine e sulla cristalluria con frequenti analisi delle urine (ogni 2-4 settimane).
  • In caso di nuova o continua ematuria, piuria o batteriuria, utilizzare la coltura e la sensibilità delle urine e la radiografia addominale di routine o l’ecografia per valutare il tratto urinario.

Prevenzione

Uroliti di Struvite

Le misure per prevenire la ricorrenza degli uroliti di struvite includono la prevenzione e il controllo delle UTI nei casi di uroliti di struvite indotti da infezione, il mantenimento di un’urina acida e la riduzione dell’assunzione dietetica di magnesio. Numerose diete di manutenzione per la prevenzione della struvite sono disponibili commercialmente.

Uroliti di Ossalato di Calcio

Diverse diete disponibili commercialmente sono state formulate specificamente per prevenire la ricorrenza degli uroliti di ossalato di calcio nei gatti. Le diete in scatola sono di solito raccomandate rispetto alle diete secche a causa del loro alto contenuto d’acqua.

Restrizioni Dietetiche

Si raccomanda una moderata restrizione dell’assunzione di calcio, ossalato, sodio e potassio in associazione con un normale apporto di fosforo e lievi aumenti di magnesio per prevenire la ricorrenza degli uroliti di ossalato di calcio dopo la rimozione chirurgica. Un aumento dell’assunzione di sodio nella dieta può risultare in un aumento dell’escrezione urinaria di calcio e, pertanto, dovrebbe essere evitato. Anche l’assunzione di cibi umani con alto contenuto di calcio o ossalato (ad es. cioccolato, arachidi, barbabietole, patate dolci, spinaci, rabarbaro) dovrebbe essere evitata.

Citrato di Potassio

Il citrato di potassio orale può aiutare a prevenire la ricorrenza degli uroliti di ossalato di calcio; il citrato si lega al calcio, formando il più solubile citrato di calcio nelle urine. Inoltre, il citrato di potassio provoca una lieve alcalinizzazione delle urine, che aumenta la solubilità dell’ossalato di calcio. Tuttavia, evitare un’eccessiva alcalinizzazione delle urine perché potrebbe risultare nella formazione di uroliti di fosfato di calcio.

L’alcalinizzazione delle urine è indicata se il pH delle urine è costantemente inferiore a 6,5. Titolare il citrato di potassio per produrre un pH urinario target ideale di 7 a 7,5. La dose iniziale raccomandata di citrato di potassio è di 50-75 mg/kg PO ogni 12 ore.

Diuretici

L’uso di diuretici tiazidici per ridurre l’escrezione urinaria di calcio nei gatti con ricorrenti uroliti di ossalato di calcio è controverso. In gatte giovani e sane, l’uso di idroclorotiazide è stato associato a una minore saturazione di ossalato di calcio nelle urine, ma non c’era differenza nell’escrezione di calcio nelle urine nelle 24 ore. Gli autori di quel studio hanno avvertito contro l’estrapolazione dei risultati ai gatti con ricorrenti uroliti di ossalato di calcio.

CKD = malattia renale cronica; SUB = bypass ureterale sottocutaneo; UTI = infezione del tratto urinario.


Fonti per approfondimento:

  1. Today’s Veterinary Practice
    • Un’analisi definitiva richiede un’analisi minerale quantitativa degli uroliti che sono stati espulsi o recuperati dal tratto urinario.
  2. VCA Animal Hospitals
    • Una guida dettagliata sui calcoli vescicali di struvite nei gatti, le cause, i sintomi, la diagnosi e le opzioni di trattamento.
  3. PubMed Central (PMC)
    • Uno studio sulla efficacia di una dieta a bassa supersaturazione relativa di struvite nella dissoluzione dei cistoliti di struvite felina.

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